Ademhalen op eigen kracht kan intuberen voorkomen

COVID-19 wordt veroorzaakt door een virus, maar waar mensen eigenlijk aan sterven is iets anders. De wereldwijde toename van de vraag naar bedden op de intensive care-afdeling wordt veroorzaakt doordat longen te vol zijn met vocht om te ademen. Het lijkt op een bekende vijand, genaamd Acute Respiratory Distress Syndrome, afgekort ARDS. Maar het is anders. Nu de standaard behandeling faalt, maken artsen in de frontlinie zich zorgen. Ze debatteren zelfs: helpt intubatie of berokkent het schade?

“We zien iets heel anders en nieuws bij deze ziekte”, zegt dr. James Saunders, specialist spoedeisende geneeskunde van het Santa Clara Valley Medical Center in San José (Verenigde Staten). “Het is heel raar, het is geen klassieke ARDS. Het is alarmerend omdat we geen behandelingsprotocol hebben om op terug te vallen”.

Steeds méér wordt duidelijk over covid-19, gebaseerd op de maandenlange ervaringen bij duizenden patiënten in China, Europa en nu in de Verenigde Staten. De ziekte lijkt twee fasen te hebben: de meeste mensen ervaren de eerste. Maar sommigen gaan door naar een tweede fase, met catastrofale gevolgen.

In de eerste week zijn de virale niveaus hoog. Symptomen zoals koorts, keelpijn of hoesten zijn mild of matig. Het immuunsysteem weert het virus doelgericht en afgepast. Mensen voelen zich misschien slecht, maar herstellen.

Maar bij een subgroep van patiënten gaat het tijdens de tweede week van de ziekte vreselijk mis, om onbekende redenen. Hoewel het virusniveau daalt, raakt het immuunsysteem in een gevaarlijke versnelling, waardoor de longen overspoeld worden met ontstekingscellen. Bij deze mensen kan de reactie van het lichaam – niet het virus – dodelijk zijn. Expert in infectieziekten en universitair hoofddocent geneeskunde aan UC San Francisco Dr. Annie Luetkemeyer: “een verslechtering treedt op, de patiënt wordt veel zieker en belandt op de IC”.

Patiënten worstelen om lucht. Het zuurstofgehalte daalt. De bloeddruk daalt, nieren werken niet. Het hart stopt. Specialist infectieziekten UC San Francisco Dr. Jennifer Babik: “van de covid-19 patiënten beleeft 15 tot 25 procent deze ernstige fase. 5 procent komt op de IC terecht”.

Volgens een Chinees verslag over zeer ernstige covid-19 patiënten, begint kortademigheid rond de zevende dag van de ziekte, met sepsis op de negende of tiende dag, gevolgd door ARDS en vervolgens opname op de ICU op de twaalfde dag. Het hart en de nieren vertonen letsel op de 15e dag. Op de 17e dag beginnen secundaire infecties. Patiënten sterven gemiddeld op de 19e dag. Geriatrisch specialist in Los Altos dr. Mehrdad Ayati: “eerlijk gezegd is dit het ergste scenario dat elke patiënt kan overkomen. Het is een nachtmerrie om onder controle te houden”.

Wat is er gaande? Stel het ademhalingssysteem voor als een boom. De takken zijn de bronchiën en aan het einde van elke kleine tak zijn bladeren – trossen van 600 miljoen kleine microscopisch kleine zakjes, de longblaasjes genoemd. Dat is waar zuurstof en kooldioxide worden uitgewisseld.

Tijdens de immuun overreactie – ‘cytokine-storm’ genoemd – verdrinken de longblaasjes in een gom-achtige gele vloeistof. “Het gevoel dat je niet kunt ademen is een van de engste dingen”. Eileen Rubin van de ARDS Foundation stierf bijna op 33-jarige leeftijd na het begin van een niet-covid-sepsis en daarna ARDS. Haar nieren faalden, beide longen stortten in en ze kreeg een ademstilstand, waardoor ze gedwongen in een medisch geïnduceerde coma terecht kwam.

Rubin: “je probeert een diepe, schone adem te halen, maar dat lukt niet. Je bent bekneld. Je voelt je terughoudend. Je kunt het niet repareren. Het veroorzaakt deze diepe angst.” Klassieke ARDS veroorzaakt door longontsteking of sepsis is een goed bestudeerde ziekte die 200.000 mensen per jaar treft.

Longarts Stanford University dr. Angela Rogers is een expert in het syndroom: “op het moment voldoet bijna elke covid-19 patiënt die naar de IC komt aan de formele criteria voor ARDS”. Voor een groeiend aantal artsen in de intensive care passen de kenmerken van de nieuwe virale ziekte nauwelijks in het klassieke ARDS-patroon. En dat is verbijsterend.

“Het sterftecijfer bij covid-19 patiënten die intubatie nodig hebben, lijkt hoger dan normaal voor ARDS”, aldus Angela Rogers. “Het syndroom ziet er in sommige opzichten ook anders uit, met zeer slechte zuurstofniveaus en toch zijn de longen niet zo stijf als wat we normaal met ARDS zien”. Veel patiënten komen naar het ziekenhuis met een zó laag zuurstofgehalte in het bloed dat ze naar adem moeten snakken, maar in plaats daarvan praten en sms’en ze op hun telefoon. Hun longen zijn relatief elastisch. Op mysterieuze wijze blijft hun kooldioxidegehalte in het bloed relatief laag.

Tragisch genoeg vordert hun ziekte. Net als bij klassieke ARDS worden de longen gevuld met eiwitrijk oedeem en fibrine-afval. Maar er zijn ook unieke cellulaire kenmerken van de covid-ziekte, waarbij lymfocyten en mono-nucleaire cellen de longen vullen. Hoogleraar geneeskunde aan de UC San Francisco Dr. Michael Matthay is gespecialiseerd in de zorg voor patiënten met acuut ademhalings-falen. Het meest zorgwekkend: naarmate de ziekte voortschrijdt, redden zuurstof ventilatoren aanzienlijk minder. Ondanks onze inspanningen is de covid-19 ziekte veel dodelijker dan klassieke ARDS: niet 40% van de slachtoffers maar 70% of zelfs 80% wordt geëist.

Ziekenhuizen en gouverneurs slaan alarm over tekorten aan beademingstoestellen. Toch zegt een groeiend aantal artsen dat de apparatuur voor veel mensen weinig voordeel oplevert en zelfs patiënten kan schaden.

Ze hebben vraagtekens bij het oude dogma en dringen aan op het overwegen van eenvoudiger en minder agressieve alternatieven, zoals ademhalingsmaskers en op de borst liggen. Ventilatie die lucht met een vaste snelheid en kracht in de longen brengt kan nodig zijn, merken ze op. Maar het moet anders worden gebruikt: dien zuurstof toe, geen druk. Covid-19 lijkt meer op zuurstof tekort hoog in de bergen dan op longontsteking, zeggen ze.

Als de luchtzakken van de longen zo kleverig zijn dat ze geen zuurstof kunnen opnemen, kan hoge druk van een intubatie machine schade veroorzaken, volgens een brief vorige week geschreven door invloedrijke Italiaanse en Duitse ARDS-experts in het American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine.

Te midden van de vermoeidheid en stress in het ziekenhuis, ontdekken artsen wat er zo fout gaat. Saunders: “de manier waarop we dit nu behandelen, werkt niet. Dit is een zeer virulente en veel meer verschrikkelijke ziekte – of we behandelen de verkeerde ziekte, dus we moeten op een andere manier werken. Ik maak me grote zorgen dat clinici deze ziekte ten onrechte behandelen als primair een ARDS-gerelateerd proces, terwijl wat we zien aantoont dat dit niet zo is.”

Bert Kerkhof schrijft over gezondheidszorg en publieke belangen

Lees ook:

• The Mercury News, Lisa M. Krieger april 11, 2000